Diyabet.biz. Tip 1 diyabet ve insülin tipleri.İnsülin etki süreleri.insülin etkisini değiştiren durumlar.insülin saklama koşulları.insülin iğnesi uygulaması.İnsülin iğnesi uygulama sorunları.insülin tedavisi doz ayarlamaları.Ne zaman insülin dozları değiştirilir?Sabah yüksek şeker değerinde ne yapılır?insülin dozu unutulursa ne yapılır?
Günümüzde tedavi de kullanılan insülin ler, pankreas benzeri salınıma yakın işlev görürler.
Bir çok ülkede tanı konduktan sonra ,küçük yaşlardan itibaren öğün önü hızlı etkili insülin lerin kullanıldığı çoklu enjeksiyon tedavi leri uygulanır.Bu sistemde kahvaltı,öğlen, akşam yemeklerinde ve ara öğünlerde , öğün öncesi karbonhidratlara göre hesaplanan dozlar uygulanır.Yatma saatinde şeker seviyesine göre beslenme yapılır.Kahvaltıda hem nispeten fazla karbonhidrat tüketildiğinden ve hem de büyüme hormonu salınımına bağlı olarak daha yüksek doz gerekebilir (dawn fenomeni).
Tedavi de Hızlı etkili insulin ler kısa etkili -regüler insülin e göre daha etkin kontrol imkanı sağlarlar.Yemekleri ve ara öğünleri karşılamada ve şeker seviyesini daha hızlı düşürmede regülerden üstündürler.
Hızlı etkililer 10-20 dk da göreve başlayıp 1-2 saatte pik yapıp 4 saatte kandan kaybolur.
Regüler insülin 30-45 dk da göreve başlar 3-4 saatte pik yapar ve etkisi 6-7 saate sarkabilir.
Orta etkili NPH 1-3 saatte etkili olmaya başlar, 6-8 saatte pik yaparak 16-20 saatte kanda kaybolur .
Uzun etkililer 2-3 saate etkiye başlayıp 6 saatte çok hafif bir pik yapıp 18-24 saat etki gösterirler.
Önceden doz hesaplanamamış ise veya çocuğun atıştırması devam ediyorsa, hızlı etkililer öğün sonrası bile verilerek kontrol sağlanabilir (öğün sonrası uygulamayı çok tercih etmemek lazım, ara sıra kullanılabilir)
Akşam yemekte uygulanan hızlı etkili insülin e bağlı gece yarısı şeker düşmeleri de daha az görülür (Regüler insülin e nazaran ,yatma saatine kadar kanda tükendiğinden ).
Yiyeceklere göre insülin tedavisi nde farklılıklarla karşılaşılabilir.
İnsülin tedavisi nde Hızlı etkililer kullanılırken, düşük GI ‘li (glisemik indeks li) fasulye, makarna gibi gıdalar tüketildiğinde ,yavaş sindirime bağlı olarak hipoglisemi ile karşılaşılabilir.
Yüksek GI’li (glisemik indeks li) kavun, beyaz ekmek gibi gıdalarda ise hızlı şeker yükselmesi ile karşılaşılabilir.Bu nedenle düşük Glisemik Indeks li gıdalar tüketileceği zaman, hızlı etkili doz , yemek öncesi ve ½ saat sonrası şeklinde ikiye bölünerek uygulanabilir. (Böyle bir öğünde regüler insülin de tercih edilebilir)
Yine yüksek yağ içeren bir öğünde de sindirim geç olacağından benzer uygulama (doz ikiye bölünebilir) tercih edilebilir.
Tedavide öğünlerde kullanılan İnsülin tipine göre uygulama süreleri değişkendir.
Eğer hızlı etkili insülin kullanılacaksa normal şeker düzeylerinde hemen öğün önünde ,
şeker düşük ise öğün sonrasında yapılırken , şeker yüksekse 15-30 dakika beklenir.
Regüler kullanılıyorsa, normal düzeylerde öğünden en az 30dk önce,
şeker düşük ise hemen öğün önü ve şeker yüksekse 30-60 dk beklenerek uygulanır.
Bazal insülin seçenekleri olarak orta ve uzun etkililer kullanılır.Uzun etkili insülinin 24 saate varan etki süresi ve pek pik yapmaması önemli avantajıdır.İyi ayarlanmış bir bazal doz sayesinde; şeker düşme veya yükselmeleri olmadan öğün atlanabilir-şeker düşme korkusu olmadan gecikmeli öğün alınabilir ve bolus uygulamalarla şeker seviyeleri normale rahat getirilebilir.
Tedavide Uzun etkili insülin 6 yaş sonrası kullanılabilir , daha küçük yaşlar ve gebelikte kullanımı ise henüz onaylanmamıştır.Bu tip insülin diğerleriyle karıştırılarak veya başka insülin uygulanmış olan enjektörle kullanılamaz.
Uzun etkili insülin lerin günün aynı saatinde uygulanmasına dikkat edilmelidir. Böylece dozlar arası boşluk oluşmaz ya da üst üste gelen dozlar nedeniyle istenmeyen etkiler önlenmiş olur.
Bazı kullanıcılarda uzun etkili insülin etkisinin 18 saatte kaybolduğu-buna bağlı şeker seviye yükselmeleri olduğu gözlenebilir.Şeker seviyesi kontrolü için dozun ikiye bölünerek ( sabah ve akşam) kullanımı önerilebilir. (Bu tarz kullanım kolay değil, takip sıkı yapılmalı)
Gece yarısı düşmeleri olanlarda uzun etkili insülin sabah tek doz olarak yapılır, böylece gece kan şeker düşme riski, hastanın takibinin daha rahat olduğu gündüz saatlerine kaydırılmış olur.
Tedavide kullanılan tüm insülin lerin etkileri şu koşullarda değişebilir;
Egzersiz öncesi hatalı olarak çalışacak adale grubuna enjeksiyon yapılması
(futbol öncesi -bacaklara , yüzme öncesi -kola)
Sıcak su ile temas eden cilde enjeksiyon (banyo,sauna)
Masaj bölgesine enjeksiyon
Tip1 diyabet tanısı alanlarda tedavide insülin e hemen başlanır,ancak uygulama farklılıklar gösterebilir.Eğer kişi diyabet konusunda bilgiliyse doğrudan bazal/ bolus uygulaması önerilebilir.Ya da hastalık hakkında bilgi ve tecrübe edinilinceye kadar günde iki kez sabit uygulamalı karışım insülin ler kullanılabilir.
Tip1 diyabet çocuklarda tedavi başlangıç insülin dozları kiloya ve püberteyle ilişkisine bağlı olarak değişiklik gösterir.
Tedavide İnsülin ihtiyaçları puberte öncesi 0.8-1.0ü/kg/gün seviyelerindeyken ,
püberteyle ihtiyaçlar artar ve 1.2 - 1.4 ü/kg/gün seviyelerine yükselir
(erkekte ihtiyaç daha fazla)
püberte sonrası da püberte önü seviyelere doğru geriler.
İnsülin saklama koşulları;
İnsülin kuvvetli direkt ışık veya ısıya maruz kalmamalıdır.
İnsülin oda sıcaklığında 4 hafta süreyle kullanılabilir (25-30 dereceyi aşmamalı)
35 derece üzerinde çok hızlı inaktive olur.Bu nedenle Tatillerde soğutulmuş termoslarla taşınmalıdır.
Son kullanma tarihi kontrol edilmelidir .
Yedek insülin ler buzdolabında 4-8 derecede saklanmalıdır.
insülin İğnesi uygulaması;
Hiçbir enjeksiyon keyifli değildir.Okul çağı çocuklarının çoğu kendi kendilerine enjeksiyon u çabuk öğrenirler.Çocuklara enjeksiyon öğretilirken oyuncaklar üzerinde gösterilebilir, daha sonra bir yetişkin üzerinde gösterilebilir.Eğer anne ve baba kendileri enjeksiyon korkusunu aşarlarsa, çocuğun da güveni artar.
Enjeksiyon alanında sinir uçları varsa işlem ağrılı olur.,bazı alanlar daha az ağrılıdır.Ancak aynı yerler sürekli kullanılırsa, o bölgede ufak şişlikler gelişir (lipohipertrofi) , buralarda insülin daha yavaş emilir.
Enjeksiyon, hafifçe kaldırılmış cilde 45 derece açıyla yapılır (8mm iğneler)
5-6 mm iğneler kullanılıyorsa dik olarakta yapılabilir.
İnsülin adale içine değil , cilt altı yağ dokusuna yapılmalıdır.
Kalçalarda kalın yağ tabası olduğundan cildi kaldırmadan dik olarak enjeksiyon yapılabilir.
Adaleye yapılan enjeksiyon larda insülin emilimi hızlıdır.
İnsülin in etkisinin hızlı olması istendiğinde cilt altı yağ dokusu az olan bölgeler seçilir.Karın bölgesine yapılan enjeksiyon lar kalçaya göre daha hızlı emilir ve daha hızlı etkili olur.
Enjeksiyon öncesi havayı almak için 1 ü boşluğa sıkılır, cilt baş parmak ve işaret parmağıyla kaldırılır,45 derece açıyla enjeksiyon yapılır, yavaşça 10’ a kadar sayılır, iğne çekilerek işlem sonlandırılır.İşlem öncesi saha dezenfeksiyonu şart değildir, el yıkama yeterlidir
Enjeksiyon larda insülin kalemleri pratiktir.İçindeki hazır kartuşuyla ilaç taşınması ve saklanması daha kolaydır, tek dezavantajı değişik insülin leri karıştıramazsınız.
Genel olarak enjeksiyon da (öğün öncesi) hızlı etkililer için karın-bel bölgesi , uzun etkililer içinse kalça-kol tercih edilir. Küçük çocuklarda karın bölgesinde fazla yer olmadığından hızlı etkili insülin ler için kalça önerilir.
İnsülin iğnesi ne bağlı sorunlar
İğne uygulanırken yapılan yerde sinir uçları varsa ağrı olabilir.Bu durumda yer değişikliği yapılır. Aynı iğne uçları birden fazla kullanıldığında da sorun yaratabilir.
İnsülin yaklaşık 4-5 sn de uygulanmalı ve sonra yavaşça 10’a kadar sayılıp beklenmeli , böylece iğne ucunda kalıntı doz riski azalır.
İnsülin e bağlı alerjik reaksiyonda , uygulama yerinde kaşıntı hissi ve kızarma olur,bu durumda antihistaminikli ilaçlar kullanılabilir.
İğne yapılan yerlerde zamanla küçük şişlikler (mercimek kadar) oluşur, bunlara lipohipertrofi denir, insülin in etkisiyle oluşan bölgesel yağ doku kitleleridir.Özellikle hep aynı yere yapılan iğne lerden sonra olur, bu nedenle dönüşümlü olarak iğne yerleri değiştirilir.Tekrar kullanılan iğne uçları (her bir iğne ucu tek sefer kullanılmalı-maliyet artar ama ne yazıkki gerekli) hem ağrıyı hem de bu şişliklerin oluşma ihtimalini arttırır.Bu yüzden insülin emilimi düşebilir , beklenmedik sonuçlar olabilir.Bu alanların düzelmesi için birkaç hafta beklemek gerekebilir, o sürede dönüşümlü olarak farklı yerlere iğne uygulaması gerekir.
Tedavide doz ayarlamaları;
(Aşağıda verilen öneriler sadece bilgi sahibi olmanız içindir , uygulamalar doktorunuz denetiminde yapılmalıdır.)
Tedavide öncelikle her diyabetli için doğru hesaplanmış günlük total insülin dozu gereklidir.Bu sayede bazal doz , bolus dozlar ve düzeltme dozları ayarlanabilir.
Son bir haftada her gün , gün içinde kullandığınız insülin lerin toplamlarının ortalamasını alırsanız günlük toplam tedavi dozunuzu (GTD) hesaplamış olursunuz. (hesaplamada düzeltme dozlarının yarısı alınır, ancak sık sık şeker düşmeleri yaşanmışsa düzeltme dozları toplam doza eklenmez)
Örneğin bazal ve bolus tedavi dozlar toplamı 40 ünite olan birisi son hafta ortalamasında 8 ü düzeltme dozları yapmışsa ( bir gün 10ü , diğer gün 6ü ,başka bir gün ise 8ü düzeltme yaptığında ortalaması 24/3 : 8ü ) onun için yeni toplam doz 40ü + 4 ü (8 ünitenin yarısı) olacaktır.
Eğer sık düşmeler veya yükselmeler varsa hesaplanan günlük toplam tedavi dozunda %5 , sert oynamalar varsa günlük toplam tedavi dozunda %10 azaltma veya yükseltme yapılır.
Tedavide Bazal doz birçoğu için günlük toplam dozun % 50 sidir.Püberte döneminde bu oran %65’e kadar yükselebilir.Orandaki hafif artmalar bile daha iyi kontrole yardımcı olur, öğünleri karşılamada kullanılan bolus doz ihtiyacını azaltır, öğünlerden sonra zaman zaman görülen ani sıçrayışları azaltır.
(Öğün sonraları doğru hesapladığınızı düşündüğünüz bolus doza rağmen , beklenmedik şeker yükselmelerinde, bazal dozun artırım gereği akla gelmeli)
Ancak bazal doz oranı yükseldikçe ,öğün atlamalarında şeker düşme riski de artacaktır.
Uygun dozda öğün unutulsa veya atlansa da düşme veya yükselmeler görülmemeli, bolus dozlarla yüksek şeker değerleri rahatlıkla kontrol altına alınabilmelidir.
Tedavide Uzun etkili insülin lerde yapılacak doz ayarlamalarının etkisi için en az 2-3 gün süre verilmeli ve dozda bir defada en fazla 1-2 ünitelik değişim planlanmalıdır.
Ancak çok ciddi düşme veya yükselmelerde süre ve doz yaklaşımı değişebilir.
Tedavi esnasında Uygun bir bazal doz ile gece şeker düşmesi görülmemeli ve sabah makul şeker seviyelerinde uyanılmalıdır.
Gece şeker kontrol saati 02-04 civarıdır. Bu saatte şeker değeri 90mg/dl altında olmamalıdır.
Bolus doz hesaplanması , ancak doğru hesaplanmış bazal dozdan sonra yapılmalıdır.
Öğündeki karbonhidratlar sayılıp iğne yapılır, eğer doz doğru hesaplanmışsa 2 saat sonra başlangıç değerine göre ± 40 mg/dl seviyelerinde kalınmalıdır.
Bolus dozlar için karbonhidrat faktörünün hesaplanması gereklidir.
Bunun için 500/GTD formülü kullanılır.
Bir diyabetli için hesaplanmış günlük toplam tedavi dozunun 50 ünite olduğunu varsayalım ,
( 500/50 : 10 ) Bir öğün içinde bulunan her 10 gram karbonhidrat için 1 ünite hızlı etkili (bolus doz) uygulanacaktır.
Böylece her öğün öncesi karbonhidratlar sayılır ve bu diyabetli için her 10gr karbonhidrata 1 ü olmak üzere bolus doz uygulanır.
Bazal ve bolus dozlar sonrası düzeltme dozları hesaplanır ki , hedef sapmalarında yapılacak ek dozlarla düzeltme sağlansın.Eğer gün içinde fazla sayıda düzeltme dozu ihtiyacı olursa, günlük toplam dozun arttırılması gerekir.
Düzeltme dozu da genel olarak 2000/GTD formülüyle hesaplanabilir.
Yine GTD si 50 ü olan bir hastada ( 2000/50 : 40 )
Her 1 ü insülin ile kanda şeker düşmesi bu diyabetli için 40 mg/dl olacaktır.
Örnek Uygulama:
Yukarıdaki hastanın açlık hedef değeri 100mg/dl olsun ve 30gr karbonhidrat içeren bir öğün alacak.
Öğün önü yaptığı şeker ölçümünde 180mg/dl değeriyle karşılaştı.
Bu durumda 2 ünite düzeltme (40+40 düşecek) için ve her 10gr’a 3ü ,
böylece toplam öğün önü doz 5ü olacaktır.
Hızlı etkili (bolus) öğünden 15-30dk önce yapılacaktır
(şeker e düşme payı verilir).
Tedavide günlük toplam insülin dozunun tekrar gözden geçirilme zamanları vardır ;
Çocukların büyüme dönemleri, gebelik , hastalıklar (direnç gelişir,doz arttırılır), kortizon kullanımı ( hızla kan şeker ini yükseltir,doz arttırılır), aktivite değişiklikleri (Aktif olunacaksa doz azaltılır), kilo alımı (doz arttırılır) ,sıcak havalar (doz azaltılır), adet günlerine doğru doz arttırılır, adet gördükten sonra ihtiyaç azalır doz azaltılır.
Takipler esnasında fark edilen problemlere bağlı olarak ;
Öncelikle gün içi sıklıkla şeker düşmeleri varsa yada yüksek değerler nedeniyle düzeltme dozlarına ihtiyaç varsa, takip HbA1c değerleri yükseliyorsa doz ayarlanması gerekir.
Bir çoğunuz fark etmiştir, eğer sabah yüksek bir şeker değeri ile uyanırsanız tüm gün değerlerin kontrolü daha zor olur.Bu nedenle gece düşmelerine yol açmayan bazal seviyenin sağlanması önemlidir.
Sabah yüksek şeker değerleri ile kalkıldığında akla gelmesi gerekenler;
Yüksek şeker seviyesiyle mi yatıldı?(akşam öğünü iyi karşılanmamış)
Yoksa sabah büyüme hormon artış etkisi (dawn fenomen) mi gözleniyor?
Yoksa gece şeker düşmesine bağlı rebound yükselmemi var?
Bunların ayrımında en önemli kontrol gece 02-04 şeker ölçümü olacaktır.
Zaman zaman, öğün sonrası ek bir şey yeme isteği olabilir (normalde 3-4 saatten önce karbonhidrat tüketimi önerilmez,çünkü öğün öncesi yapılan insülin henüz kanda dolaşmaktadır), böyle dönemlerde yapılacak ek insülin sorun yaratabilir , kanda henüz dolaşan insülin üzerine bu doz eklenerek beklenmeyen bir düşme yaratabilir.
Bu nedenle böyle özellikli durumlarda kullanılmamış insülin’ e dikkat etmek gerekir.
Genel olarak hızlı etkili insülin lerde yapılan dozun kanda saat başına ¼ oranında azaldığı akla getirilmelidir. ( 8ü insülin uygulandığında 1.saatte kanda halen 6ü, 2.saatte 4ü, 3.saatte 2ü, ve 4.saat sonuna doğru 0 ünite insülin gezindiği düşünülmelidir.)
Hızlı etkili insülin kullanılmışsa ek doz öncesi en az 2 saat geçmiş olmasına dikkat edilmelidir .
Yatma öncesi ek doz kullanımından kaçınılmalıdır
Yaptığınız insülin in öğünde yediklerinizi karşılamadığını düşündüğünüzde, 2 saat sonra ölçüm yapın, bolus dozun kalan yarısının (saat başına 1/4 + 1/4 kullanıldı ) o seviyeyi karşılayamadığını saptarsanız ek doz yapabilirsiniz.
Bu kullanılmamış insülin hesaplamaları her diyabetlide geçerli olmuyor, sizdeki etkiyi anlayana kadar ölçümler yapmalı ve dikkatli olmalısınız.
Tedavi esnasında insülin dozu unutulursa;
İnsülin dozu unutulursa ; ne zaman hatırladığına göre yaklaşım değişir.
Eğer 1,5 saaten az bir süre geçmişse öğün öncesi hesaplanmış bazal veya bolus (hızlı etkili) yapılır .
Eğer 1,5 saat ile 4 saat arasında bir süre geçmiş ise , öğüne ait sindirim tamamlanmış olduğundan artık yüksek şeker seviyesinin düzeltme dozu yapılmalıdır.Mevcut Şeker seviyesiyle açlık hedef seviyesi arasındaki fark bulunur ve düzeltme dozu uygulanır (öğünde alınan karbonhidratlar hesaplanmaz artık.!.)
Bazal insulin ise genellikle aynı doz olabilir, belki ufak bir doz azaltımı yapılabilir.
Eğer 4 saatten fazla zaman geçmişse yine yüksek değer için düzelme dozu ve bazal içinde doz azaltımı yapılması uygun olur.
(insülin,tedavi,tedavide,şeker,glisemik indeks,tip 1 diyabet,diyabetli, enjeksiyon, iğne)